北郷福祉センター利用許可申請書

年　　月　　日　　

指定管理者
　　日南市社会福祉協議会　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　㊞
電　　話　　 （　　） 　　　　

　日南市北郷福祉センター条例施行規則第２条の規定により、北郷福祉センターの利用について申請します。

　１　利用目的

　２　利用人員　　　　　　　　　　名

　３　利用日時
　　　　　　　　　　　　　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　４　利用室名　　　２階研修室　・　第１相談室　・　第２相談室

　５　そ の 他