北郷福祉センター使用料減免申請書
年　　月　　日　　

指定管理者
　　日南市社会福祉協議会　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　日南市北郷福祉センター条例施行規則第４条の規定により、下記のとおり使用料の減免を申請します。
記
利用の日時		
利用する室名		
利用の目的
及び減免理由